一、制定背景

一是贯彻落实上级文件需要。2022年，浙江省及杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。根据文件要求，为进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，有效降低因病致贫返贫风险，结合我区工作实际，特制定本实施方案。

二是积极回应民声所呼需要。近年来，部分困难家庭或群众经基本医保、大病保险及其他部门补助救助后医疗费用负担仍然较重，故有必要通过建立困难群众合理医疗费用个人负担封顶，解决群众看不起病、不敢看病的问题。

二、制定依据

《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）

《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）

三、主要内容解读

建立以家庭为单位的医疗费用负担封顶制的具体内容如下：

1.明确监测预警标准。建立因病致贫和因病返贫双预警机制，将职工医保和城乡居民医保参保人员承担医疗费用分别超过区上年度城镇居民和农村居民人均可支配收入的纳入因病致贫返贫监测范围，其中民政条线社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象个人承担医疗费用现金支付超过2万元的纳入因病致贫返贫监测范围。

2.明确保障对象。持有效期内我区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员。

3.统一兜底保障标准。困难家庭经基本医保、大病保险、医疗救助和各类救助、援助、补助后，其上年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予全额兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

4.加强医疗费用源头管控。加强对医疗机构诊疗行为的监管，规范诊疗服务。加大对困难群众医疗费用源头管控力度，困难家庭医疗费用负担封顶制合理医疗费用采取负面清单形式管理。

5.规范暖心基金筹集和管理。建立暖心基金，基金由财政资金、社会捐赠等方式募集，其中，财政资金补助占比原则上不超过1/3，由市、区财政根据暖心基金实际支付情况按1∶1承担。暖心基金日常管理由区慈善总会负责日常运行管理。

四、关键词解释

合理医疗费：按照“尽力而为、量力而行”原则，保障困难群众就医购药过程中发生的医保目录内以及部分医保目录外的药品、医疗服务项目及医用材料费用。

五、注意事项

为落实困难家庭医疗费用负担封顶制，保障困难群众合理必须的就医需求，合理医疗费用负面清单实行动态调整机制。

六、施行日期

本实施方案自2024年5月30日起施行。

七、解读机关、解读人及咨询电话

解读机关：杭州市西湖区人力资源和社会保障局

解 读 人：胡志刚（局长）

咨询电话：0571-89510733